診療記録の開示申請される方へ

当院では、インフォームドコンセントの理念を踏まえ、診療情報を積極的に提供することにより、患者さん が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と協同して疾病を克服するなど、医療重視者と患者さんとのよ り良い信頼関係を構築することを目的として、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プ ライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供致します。 開示の申請にあたって必要な確認書類な等 申請の対象になる方は、原則として患者本人に限ります 但し、患者本人から代理権を与えられた方、ご遺族等はそれに限りません。

開示の申請にあたって必要な確認書類な等

①当院指定の診療記録診療情報提供申出書
②患者本人を確認できる物の写し（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）
③患者本人が申請者でない場合は、患者が診療情報等を提供してよい旨か記載された同意書や 患者本人とのご関係がわかるような書類（戸籍謄本など）等

開示料金（写しの交付の場合）

開示の申請にあたって必要な確認書類等

診療記録診療情報提供申出書を病院側が受理した日から2週間～4週間程度要します。お待たせして大変申し訳 ございませんが、孤児音情報の開示のため院内での承認が必要となりますので、あらかじめご了承願います。

お渡しについて

開示の準備が出来ましたら、申請書にご記入いただきました連絡先にご連絡させていただきます。 窓口と郵送でのお渡しがありますのでご希望をお伝えください。 ～窓口でのお渡し～ 窓口は平日の8:30-17:00までとなっております。会計はお渡しした際に会計窓口でお支払いいただきます。 ～郵送でのお渡し～ ゆうパック着払いで郵送いたします。また、請求書と一緒に郵送いたしますのでお振込みをお願いします。 （手数料は申請者さまになります）

お問い合わせ先

診療情報管理室   診療録開示担当係