２.身体拘束廃止に向けての基本方針
（１）身体拘束の定義
　医療サービス提供にあたって、患者の身体を拘束し、その行動を抑制する行為とする。

（２）緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合
　患者または他の患者の生命または身体を保護するための措置として、以下の３つの要素全てを満たす状態にある場合は、患者・ご家族へ説明同意を得た上で、必要最小限の身体拘束を行うことができる。
　①緊急やむを得ない場合に該当する３要件の確認

②緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景
　３要件について医師と看護師を含む多職種で検討し、医師が指示する。切迫性のある事態とは以下のような状況が考えられるが、他の手段を取れば回避できる可能性（代替性）を検討する。
ⅰ)気管切開・気管挿管チューブ、中心静脈カテーテル（透析用アクセスカテーテル）経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーンなどを抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
ⅱ)精神運動興奮（意識障害、認知機能障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後せん妄など）による多動、不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷、他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
ⅲ)車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
ⅳ)検査・手術・治療で抑制が必要な場合
ⅴ)その他の危険行為（自殺・離院・離棟の危険性など）
以上いずれかの状態であり、かつ３要件をすべて満たすものとする。

（３）身体拘束禁止の対象としない具体的な行為
　当院では肢体不自由や体幹機能障害などがあり、残存機能を活かすことができるよう安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体拘束禁止の行為対象とはしない。
① 整形外科治療で用いるシーネ固定など
② 点滴時のシーネ固定
③ 小児用サークルベッド
④ 身体拘束をせずに患者の転倒や離院等からのリスクから守る事故防止対策
ⅰ）コードレス超音波・赤外線コール
ⅱ）マット式センサー
ⅲ）衝撃吸収マット
ⅳ）３点柵（ベッドを壁付けにして１点柵をした場合は身体拘束としない）

（４）身体拘束最小化に取り組む姿勢
① 患者が問題行動に至った経緯をアセスメントし、問題行動の背景を理解する。
② 身体拘束をすぐに行う必要があるかを複数名で評価し、身体拘束をしなくてもよい対応を検討する。
③ 多職種によるカンファレンスを実施し、身体拘束の必要性や患者に適した用具があるか等を評価する。
④ 身体拘束は一時的に行うものであり、期間を決めアセスメントを行い、身体拘束解除に向けて取り組む。
⑤ 身体拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。
ⅰ）患者主体の行動、尊厳を尊重する。
ⅱ）言葉や応対などで、患者の精神的な自由を妨げない。
ⅲ）患者の思いを汲み取り、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努める。
ⅳ）身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
ⅴ）薬物療法・非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により患者の危険行動を予防する。

⑥ 身体拘束には該当しない、患者の身体または衣服に触れない用具であっても、患者の自由な行動を制限することを意図とした使用は最小限とする。
⑦ 薬剤による行動の制限は身体拘束には該当しないが、患者･家族などに説明を行い、同意を得て使用する。
ⅰ）生命維持装置装着中や検査時など、薬剤による鎮静を行う場合は鎮静剤の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないよう適正量の薬剤使用とする。
ⅱ）不眠時や不穏時の薬剤指示については、医師・看護師、必要時には薬剤師と協議し、対応する。
ⅲ）行動を落ち着かせるために、向精神薬などを使用する場合は、患者に不利益が生じない量を使用する。
⑧ 必ずしも生命の危険が伴わない、または一時的では留まらない問題行動に対し、家族が身体拘束を希望された際には、身体拘束の３要件を満たさない身体拘束が医療機関では許されない旨をご理解いただけるよう十分に説明する。

３.身体拘束最小化のための体制
院内に身体拘束最小化に係る身体拘束最小化チーム（以下「チーム」）を設置する。
（１）チームの構成員
医師、認知症看護認定看護師、病棟看護師長、看護師（認知症ケアリンクナース）、薬剤師、医事課、リハビリテーション科（理学療法士・作業療法士）
① 委員会は上記構成員をもって構成するほか、必要に応じその他の職種職員を参加させることができることとする
② 委員会は、認知症ケア委員会開催日と併せ、１ヶ月ごとに開催する
③ 医療安全管理室長をアドバイザーとする
（２）チームの役割
① 身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知する
② 身体拘束等を最小化するための指針を作成し、職員に周知し活用する
③ 定期的に指針の見直しを実施する
④ 入院患者に関わる職員を対象とし、身体拘束の最小化に関する研修を定期的に行う
（３）身体拘束最小化のための活動
① チームラウンド
チームメンバー、病棟看護師長または病棟看護師が、身体拘束患者のベッドサイドをラウンドしなが
ら、多職種の視点から拘束解除に向けた検討を行う。
ⅰ）患者の状態・背景をアセスメントする
ⅱ）身体拘束の 3 要件に沿っているか評価する
ⅲ）身体拘束が適切に行われているか評価する
ⅳ）身体拘束の解除に向けた検討をする
② 身体拘束最小化のための研修
ⅰ）定期的な教育研修（年１回）の実施
ⅱ）必要な教育・研究の実施
③ 身体拘束の実施状況の報告
月 1 回、看護師長会議と医療安全対策会議において身体拘束状況を報告する。

４.身体拘束を行う場合の対応
　患者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行なわなければならない場合は、以下の手順に従って実施する。
① 緊急やむを得ず身体拘束をせざるを得ない状態であるかを、医師と看護師を含む多職種によるカンファレンスで検討する。必要と認めた場合、医師は身体拘束の指示をする。
② 原則として、身体拘束は患者あるいは家族などに説明し、その承諾を得て実施する。
③ 休日夜間の場合は、看護師は（当直・当番）の医師に報告し、その指示のもとで行う。
④ 原則は、医師より病状説明と合わせて行動制限の説明を行う。予測できない緊急事態発生時には、患者の安全を優先し、家族になるべく早く連絡をとり、看護師が行動制限の説明を代行する。
⑤ 代諾者となるべき家族がいない場合もしくは連絡不能の場合は、医師記録（診療録）にその旨を記して実施する。
⑥ 医師が説明者を行い、同意書の医師の署名は必須とする。
　　説明内容：ⅰ）身体拘束を必要とする理由
　　　　　　　ⅱ）身体拘束の具体的な方法
　　　　　　　ⅲ）身体拘束を行う時間・期間
　　　　　　　ⅳ）身体拘束による合併症
⑦ 医師が身体拘束開始の実施指示を記載する。
⑧ 患者・家族の同意が得られない場合は、身体拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性を説明し、医師記録・看護カルテに記載する。
⑨ 身体拘束は必要最小限にとどめ、開始時刻を記録に記入し、経時的に患者の状態および拘束部位の観察を行う。
⑩ 身体拘束中は身体拘束の早期解除に向けて多職種によるカンファレンスを実施する。
⑪ カンファレンスでは、やむを得ず身体拘束を行う３要件を踏まえ、継続の必要性を評価する。
⑫ 医師はカンファレンス内容を踏まえ、身体拘束の継続または解除の有無を指示する。
⑬ 身体拘束を継続する必要がなくなった場合は、速やかに身体拘束を解除する。

５.身体拘束廃止・最小化のための職員教育・研修
① 年間研修計画に基づく定期的な教育・研修（年1回以上開催）を実施する。
② 新任者に対する研修を実施する。
③ 上記教育・研修の実施内容について記録を残す。

６.本指針の閲覧について
当院での身体拘束最小化のための指針は、当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族及び地域住民が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

制定：2025年5月1日

身体拘束最小化のための指針PDF

Ⅰ.基本方針

　人生の最終段階を迎える患者とその家族が、医療・ケアチームとの話し合いのもと、患者の意思と権利が尊重され、心安らかな人生の最終段階の医療・ケアを受けることができるように支援する。

　厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範とし、この指針を策定する。

Ⅱ.人生の最終段階の考え方
１．人生の最終段階と医療
　人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測ができる場合、慢性疾患のように急性憎悪と改善を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけて死を迎える場合がある。いずれの場合でも、最期まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目した医療・ケアを目指す。
２．人生の最終段階の判断の目安
　どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄である。その判断の目安は以下の通りである。
　１）主治医と主治医以外の医師が「その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療がなく、現在の治療を維持しても回復が期待できない」と判断が一致すること。
　２）患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が納得できること。
　３）患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が患者の死を予測して対応を考えること。
　４）不可逆的な全脳機能不全状態。
　５）生命が、新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必要な臓器の機能不全が 不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合。
　６）悪性疾患や回復不能な疾患の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合の終末期の判断は、主治医と主治医以外の複数の医師により客観的に判断すること。

Ⅲ.延命措置への対応
１．人生の最終段階と判断した後の対応
　１）主治医は患者・家族等に対して患者の状態が人生の最終段階であり、病状が予後不良であり治療を受けても救命の見込みがない状態であることを説明し理解を得る。ただし、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことを前提とする。
　２）リビングウィル（生前の意思表明）など有効な事前指示の有無の確認をする。なお、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らその意思をその都度示し伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われるようにする。
　３）患者の意思を代弁または推測しうる者（同意代行者）の有無を確認する。
　４）家族や同意代行者（以下家族等）の意思を確認する。
２．患者または家族等が積極的な対応を希望した場合
　１）本人の意思（リビングウィル）を確認し、それを尊重する。
　２）改めて本人及び家族等に「患者の状態が極めて重篤で、現時点での医療水準にて行いうる最良の治療をもってしても救命が不可能である」旨を正確で平易な言葉で説明し、その後に本人・家族等の意思を再確認する。
　３）引き続き積極的な対応を希望した場合は、その意思に従う。ただし、死期を早めると判断される対応は行うべきでなく、現在の措置を維持する。
３．患者または家族等が、延命措置を希望しない場合
　１）本人の意思（リビングウィル）が存在し、家族等が同意している場合はそれに従う。
　２）本人の意思が不明な場合は、家族等が本人の意思や希望を推し測り、家族等の容認する範囲で延命措置を実施しない。
　３）本人の生命を積極的に短縮させる処置（積極的安楽死）であってはならない。
　４）ＤＮＡＲは心肺停止時に心肺蘇生法を行わないという終末期医療の一つの選択肢であり、患者の尊厳を尊重し、望まない医療処置を避けるため、医療・ケアチームは患者・家族等に適切な情報提供を行うことが求められる。※

Ⅳ.同意代行者の定義・優先順
１．患者が意思決定能力に欠くときに、患者の意思を推測し患者の希望を代弁できる「同意代行者（医療代理人）」は患者に対する医療行為につき同意権を代行することができる。
２．患者の意思決定能力がある場合は、同意代行者を選任することができる。同意代行者の選任、解任及び辞任は、公証人の認証ある書面による。
３．同意代行者は以下の順に従う。
　１）家庭裁判所の審査により医療行為の同意権限を付与された、成年後見人。
　２）配偶者（婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様事情にある者を含む）
　３）成年の子
　４）親
　５）兄弟姉妹
※３）～５）が複数存在する場合は、
　①同順位者間の協議により同意者を１名決める
　②家庭裁判所が①を定める
　③該当者がいない場合は、四親等内の中から１名を定める

Ⅴ．人生の最終段階における医療・ケアの方針決定手続き［別紙］
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合
　①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
　②時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
　③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合は、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
　①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
　③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（３）治療やケアの方針決定が困難な場合
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、
　・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
　・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
　・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、　　妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

Ⅵ．本指針の閲覧
　本指針は医療安全マニュアルに綴り、随時職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族等が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

改定：2025年5月1日

人生の最終段階における医療・ケアの指針PDF

　本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び事故発生時の対応方法等についての基本方針を示すものである。本指針に基づき当院は適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

第2　医療安全管理のための基本的考え方

　JCHOの基本理念に基づき、患者の尊厳と安全を確保し、質の高い医療を提供することが求められる。
　安全な医療の提供は、個人レベルのみならず組織レベルでの事故防止対策の実施により達成される。
　病院の理念として「全ての職員はおおらかな気持ちとプロフェショナルとしての自覚を持ち、患者と共に戦い　時には励まし　時には見守る　ここに集う人々全てが満足できる病院に」を掲げている。
　病院は、医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図り、病院の理念に則った医療提供ができるよう、本指針を定める。

第3　用語の定義

　Ⅰ　事象の定義及び概念

１．インシデント（ヒヤリ・ハット）
　インシデントとは、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。
　具体的には、ある医療行為が、(1)患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、(2)患者へは実施されたが、結果として比較的軽微な障害を及ぼした事例を指す。
　なお、患者だけでなく、訪問者や職員に、傷害の発生又はその可能性があったと考えられる事象も含む。
　インシデント・アクシデントの患者影響度分類では、0～3aが対象となる。

２．アクシデント（医療有害事象、医療事故）
　アクシデントとは、防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定程度以上の影響を与えた事象をいう。
　インシデント・アクシデントの患者影響度分類では、3b～5が対象となる。
　※　医療事故調査制度における医療事故の定義は、本定義とは異なることに留意のこと。

参考）
　医療事故調査制度における医療事故の定義（医療法第6条の10）
　当該病院等に勤務する職員が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの。

３．医療過誤
　過失によって発生したインシデント・アクシデントをいう。
　過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務（予見性と回避可能性）を果たさなかったことをいう。
　※　別紙）インシデント・アクシデントの患者影響度分類　

第4　医療安全管理体制の整備

　医療安全管理部は，病院内の医療の質向上，安全性の確保のため必要な決定を行い、これを確実に実行し，現場各部門においても積極的な取組みが行われるよう組織横断的に活動する。
　病院における医療に係る安全管理のための組織体制及び委員会は以下のとおりとする。

（１）　医療安全管理部に医療安全管理室長・感染管理室長・褥瘡管理室長又は係長を設置する。
（２）　医療に係る安全管理のための委員会を設置する。
１）医療安全対策委員会
２）医療事故紛争処理委員会
３）ＴＱＭ推進員委員会
４）医療機器安全管理委員会
５）感染対策委員会
６）褥瘡対策委員会
７）患者サポート体制委員会
８）その他

Ⅰ　医療安全管理責任者、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者、医療安全推進担当者の配置

　院長は医療安全管理対策のため、医療安全管理責任者を副院長の中から任命すると共に、医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を置き、さらに部門においては、医療安全推進担当者を配置する。

１．医療安全管理責任者の配置

　医療安全管理責任者は、病院における医療安全の総括的な責任を担う者とし、病院長が副院長の中から任命する。

２．医療安全管理者の配置

　医療安全管理者は、病院における医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する者とする。
（１）医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
（２）医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、医薬品安全管理者や医療機器安全管理者、各部門の医療安全推進担当者と連携、協同し、医療安全管理室の業務を行う。
（３）医療安全管理者は医療安全管理室の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
１）医療安全管理部門の業務に関する企画、立案及び評価
２）定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況の把握と分析、及び医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進
３）各部門における医療安全推進担当者への支援
４）医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
５）医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の年２回以上の実施
６）相談窓口等の担当者と密接に連携し、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制整備と支援

３．医薬品安全管理責任者の配置

　医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。
（１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
（２）職員に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
（３）医薬品の業務手順に基づく業務の実施の管理
（４）医薬品の安全使用のために必要となる情報を収集及びその他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

４．医療機器安全管理責任者の配置

　医療機器安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。
（１）医療機器の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
（２）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
（３）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
（４）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
（５）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

５．医療放射線安全管理責任者の配置

　医療放射線安全管理責任者は次に掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。
（１）診療用放射線の安全利用のための指針の策定
（２）放射線診療に従事する職員に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
（３）放射線診療に用いる医療機器、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素、診療用放射性同位元素を用いた放射線診療を受ける者の放射線による被ばく線量の管理及び記録、診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施

６．医療安全推進担当者の配置

　各部門の医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を置く。
（１）医療安全推進担当者は、各部門、各看護単位にそれぞれ１名置く。担当者は所属長が指名する。
（２）医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
１）各部門におけるインシデント・アクシデントの原因及び防止対策並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
２）各部門における医療安全管理に関する意識の向上
３）インシデント・アクシデント報告の内容分析及び報告書の作成
４）医療安全対策委員会において決定した再発防止策及び安全対策に関する事項の各部門への周知徹底、その他医療安全対策委員会及び医療安全管理室との連絡、調整
５）職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行
６）その他、医療安全管理に関する事項の実施

Ⅱ　医療安全管理室の設置

１．医療安全対策委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に当該病院内の安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。

２．医療安全管理室は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成される。

３．医療安全管理室の所掌業務は以下のとおりとする。
（１）各部門における医療安全対策に関すること
１）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく医療安全確保のための業務改善計画書の作成
２）１）に基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録
（２）医療安全に係る以下の活動の記録に関すること
１）医療安全対策委員会との連携状況
２）院内研修の実績
３）患者等の相談件数及び相談内容
４）相談後の取扱い
５）その他の医療安全管理者の活動実績
（３）医療安全対策に係る取組の評価等に関すること
　医療安全対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全推進担当者が参加する医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの週１回程度の開催
（４）医療安全に関する日常活動に関すること
１）医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検）
２）マニュアルの作成、点検及び見直しの提言等
３）インシデント・アクシデント報告書の収集、保管、分析結果等の現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその評価
４）医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他病院における警鐘事例の把握等）
５）医療安全に関する職員への啓発、広報
６）医療安全に関する教育研修の企画、運営
７）地区事務所及び本部への報告、連携
８）医療安全管理に係る連絡調整
（５）アクシデント発生時の支援等に関すること
１）診療録や看護記録等の記載、インシデント・アクシデント報告書の作成について、職場責任者に対する必要な支援
２）患者や家族への説明など、重大なアクシデント等発生時の対応状況についての確認と必要な支援（患者及びその家族、弁護士、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、院長、副院長、事務部長のほかそれぞれ部門の管理責任者が主として行う）
３）医療安全対策委員長の招集指示を受け、事案の原因分析等のための臨時医療安全対策委員会の開催
４）原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
５）インシデント・アクシデント報告書の保管
６）秘匿性に関する指導と支援
（６）医療安全対策委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、並びにその他委員会の庶務に関すること。
（７）その他、医療安全の推進に関すること

４．医療安全管理室は、その下に作業部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことができる。

Ⅲ　医療安全対策委員会

１．病院は、医療安全対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２．委員会は、院長、副院長、診療部長又は医長、薬剤部長、看護部長、医療安全管理者及び各部門安全管理のための責任者等で構成する。
３．委員会の委員長は、原則として医療安全管理責任者を担う副院長とする。
４．委員会の副委員長は、診療部長又は医長とする。
５．委員長がその任務を遂行できない場合は、他の副院長又は副委員長がその職務を代行する。
６．委員会は、以下の業務を行うものとする。
（１）病院医療安全管理指針の策定及び改定
　病院医療安全管理指針には、以下の基本的考え方や方針を含む。
１）医療機関における医療安全管理
２）委員会その他の当該病院等の組織
３）職員に対する医療に係る安全管理のための研修
４）当該病院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
５）重大なアクシデント等発生時の対応
６）職員と患者間の情報共有（患者等に対する当該指針の閲覧を含む）
７）患者からの相談への対応
８）その他医療安全推進のために必要な事項
（２）院内等において重大な問題その他委員会において取り扱うことが適当な問題 が発生した場合における当該事例の発生原因の分析、再発防止策の検討、立案、実施及び職員への周知
（３）（２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた当該再発防止策の見直し
（４）院内のインシデント・アクシデント防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画、運営
（５）その他、医療安全の確保に関する事項　

７．委員会の開催及び活動の記録
（１） 委員会の開催は、概ね月１回とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
（２） 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。

８．委員会の議事は、記録し医療安全管理室が管理する。

Ⅳ　報告体制の整備

１．報告に係る基本的な考え方

　医療安全に係る報告体制は、ＷＨＯのドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及をするのではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への懲罰等は伴わないものとする。

２．病院における報告の手順と対応

インシデント・アクシデントが発生した場合、当事者又は関係者は可及的速やかに上司に報告することとする。報告を受けた上司は、医療安全管理責任者又は医療安全管理者へ報告し、事態の重大性を勘案して、速やかに院長に報告する必要があると認めた事案は直ちに報告し、それ以外の事案については定期的に報告する。（報告体制については別紙参照。）

３．病院における報告の方法

　報告は、「医療の質・安全管理システム」から入力を行う。
　ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後、速やかに入力による報告を行う。尚、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、関係者が代わって報告を行うことも差し支えない。
　さらに、院長は、当該病院における死亡及び死産の確実な把握のための体制を確保する。
　報告書は再発防止に役立てるものであり、これをもって懲罰の対象や理由となるものではない。

４．地区事務所・本部への報告

　地区事務所・本部への報告は、原則として医療安全管理者又は代行者が行う。

５．インシデント・アクシデント報告書の保管

　インシデント報告書については、原則として報告日の翌年４月１日を起点に１年以上、アクシデント報告書については５年以上保存するものとする。

第５　医療安全管理のための職員研修

　医療機関全体に共通する医療安全管理の推進のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に対し周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を定期的に年２回以上開催する。加えて、必要に応じて臨時に開催されることが望まれる。研修の企画、立案、実施は委員会及び医療安全管理室が行う。

第６　重大なアクシデント等発生時の具体的対応

　重大なアクシデント等とは、別紙の患者影響度分類におけるレベル４、５及びそれに準ずる重篤度・危険度が高いと判断された事例をいい、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。

Ⅰ　初動体制

１．救命を第一とし、傷害の進行防止に最大限の努力を払う。
２．夜間・休日を問わず、速やかに関係各所へ連絡、報告する。

Ⅱ　患者及び家族への対応

　患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、その経緯について、明らかになっている事実を丁寧に逐次説明する。

Ⅲ　事実経過の記録

　医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。

Ⅳ　医療安全対策管理委員会の招集

　重大なアクシデント等が発生した場合には、直ちに臨時に委員会を招集し内容を審議する。

Ⅴ　当事者及び関係者（職員）への対応

１．個人の責任を追及することなく組織としての問題点を検討する。
２．当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。

Ⅵ　関係機関への報告

　重大なアクシデント等が発生した場合には、可及的速やかに関係機関へ報告する。
１．本部及び地区事務所への報告
　本部及び管轄の地区事務所へ電話又はメールで報告、連絡、相談する。
２．医療事故調査・支援センターへの報告
　医療事故調査制度の対象事案と判断した場合、遺族へ説明した上で、医療事故調査・支援センターへ報告する。
３．管轄保健所への報告
　重大アクシデント等が発生し、情報の公表を行う場合、管轄保健所へ報告する。

第７　公表

　医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族等の同意を得て社会に公表する。

第８　患者相談窓口の設置

　院内に、患者及び家族並びに利用者からの疾病に関する医学的な質問や、生活上及び入院上の不安等の様々な相談に対する窓口を設置する。
　相談窓口対応者は、医療安全管理者と密な連携を図り、医療安全に係る患者及びその家族等の相談に適切に応じる体制を整備する。

第９　病院医療安全管理指針の閲覧

　病院医療安全管理指針については、各病院のホームページへ掲載し、その他に患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

　附　則
　　１　　この指針は、平成２６年 ４月 １日から施行する。
　附　則
　　１　　この指針は、平成２７年１０月３０日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、平成２８年 ８月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、平成２９年 ９月３０日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和２年 ４月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和４年 ４ 月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和６年 ７ 月 １日から施行する。

　本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機能（以下JCHOという。）における感染管理の体制、医療関連感染の予防策等に係る基本的方針を示すものである。JCHOの各病院は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保証及び安全な医療の提供に努めるものとする。

Ⅰ.　感染管理のための基本的考え方

　JCHOの基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と化学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。院内の感染管理指針及び感染管理マニュアルに則った医療を患者、利用者に提供できるように取り組む。

Ⅱ.　院内感染対策委員会の設置

　医療関連感染対策の推進のため、感染対策委員会を設置する。感染対策委員会は以下に掲げる事項を満たすものとする。
（１）感染対策委員会の管理及び運営に関する規定を定める。
（２）感染対策委員会の構成員は、院長、看護部長、事務部長を始め管理的立場にある職員及び診療部門、看護部門等、各部門を代表とする職員により職種横断的に構成する。
（３）委員会は原則として月1回開催するが、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
（４）院内の各部門から医療関連感染に関する情報が感染対策委員会に集約され、感染対策委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討内容については、院長へ報告する。
（５）医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図ると共に院長へ報告する。
（６）感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う
（７）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制又は許可制の体制を整備する。
（８）検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する。

Ⅲ.　感染制御チーム（Infection Control Team）活動の推進

　医療関連感染防止に係る諸対策の推進を図るため、感染管理部門内に感染制御チームを設置する。感染制御チームは医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師及び必要な他職種の職員により構成する。

　活動内容

（１）最新のエビデンスに基づき、標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだマニュアルを作成し、各部署に配布する。手順書は定期的に新しい知見を取り入れ、適宜・点検及び見直しを行う。
（２）職員を対象として、少なくとも年2回程度、定期的に院内感染に関する研修を行う。
（３）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築する。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる。
（４）1週間に1回程度、院内を巡回し医療関連感染事例を把握するとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。感染制御チームによるラウンドは、チームのメンバーが全員で行うことが望ましいが、少なくとも2名以上で行う。なお、各病棟を毎回巡回することを基本とするが、リスクの高い病棟は毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行なっていない月がないものとする。患者に侵襲的な手術・検査等行う部署についても、2ヶ月に1回以上巡回する。
（５）微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週1回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。

Ⅳ.　抗菌薬適正使用支援チーム活動の推進

１．感染管理部門内に抗菌薬適正使用支援チームを設置し、感染症治療の早期モニタリングとフィードバッグ、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
２．抗菌薬適正使用支援チームは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
３．抗菌薬適正使用支援チームは以下の業務を行う。
（１）抗MRSA薬、広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染兆候のある患者など、感染症早期からのモニタリングを実施する患者を設定する。
（２）感染症治療の早期モニタリングにおいて、（１）で設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバッグを行う。
（３）適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、アンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
（４）抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
（５）抗菌薬の適正な使用を目的とした職員研修を少なくとも年2回程度実施する。また院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
（６）院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。
４．抗菌薬適正使用支援チームは、必要時に他医療機関から抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける。

Ⅴ.　感染防止対策地域連携の推進

１．感染対策向上加算１算定
（１）保健所及び地域の医師会と連携し、感染対策向上加算2又は3に係る届出を行った医療機関と合同で年4回程度、定期的に院内感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等の検出状況・感染症患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い、その内容を記録する。このうち少なくとも1回は、新興感染症等の発生等を想定した訓練を行う。
（２）感染対策向上加算２・3又は外来感染対策向上加算を算定する医療機関から、必要時に院内感染対策に関する相談等を受ける。
（３）院内感染対策サーベイランス（JANIS)、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
（４）新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を整備し、そのことについてホームページ等により公開する。
（５）新興感染症の発生時等に感染症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を整備する。
（６）感染対策向上加算１に係る届出を行なっている医療機関と連携し、少なくとも年1回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告する。また、年1回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。
２．指導強化加算算定
（１）感染制御チームの専従医師または看護師が、過去1年間に4回以上、感染対策向上加算2または3に係る届出を行った保健医療機関を訪問して院内感染対策に関する助言を行う。

Ⅵ.　院内感染管理者の活動の推進

医療関連感染対策を推進するため、院内感染管理者は院内感染対策委員会および ICT と連携し以下の業務を行い、感染対策の総括的役割を果たす。
１．感染対策の指針の策定及び感染管理体制の構築
２．感染対策の実施に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、重要事項を院長に報告する。
３．定期的に院内ラウンドし、感染対策上の問題を改善するための介入や教育を行う。
４．組織横断的に活動し、院内感染の発生動向（サーベイランス）をもとに、原因究明と拡大防止のための介入を行う。
５．緊急的事項が生じた場合、必要メンバーを招集し対応する。
６．感染対策に関する職員への教育・研修を実施する。
７．病院職員に対してコンサルテーションを行う。

　本ガイドブックをご覧いただいた皆さんのご感想やご意見を伺い、今後の参考にさせていただきたいと存じます。本ガイドブックについてのアンケートにご協力をお願い申し上げます。

　© 2016 仙台病院.
　本ガイドブックの無断転載及び複製等の行為はご遠慮ください。

【目次】

●東日本大震災の経験を振り返る

・透析患者さんの体験談　・・・・・・・・　P01
・被災後の状況　・・・・・・・・・・・・　P02
・スタッフからのメッセージ　・・・・・・　P03 - P05

●災害時の食事管理のポイント

・災害時の食事管理のポイント　・・・・・　P06
・食べる　・・・・・・・・・・・・・・・　P07 - P22
・減　塩　・・・・・・・・・・・・・・・　P23 - P32
・カリウムの多い食品に注意　・・・・・・　P33 - P36
・まとめ　・・・・・・・・・・・・・・・　p37

●防災Q＆A

・防災Q&A　・・・・・・・・・・・・・・　P38 - P45

アンケートにご協力をお願いします　送付先FAX番号（栄養管理室直通 022-273-3868）

　皆様のご感想や、貴重なご意見を伺い、今後の参考にさせて頂きたいと存じます。お手数をおかけしますが、アンケートにご協力の程、よろしくお願い申し上げます。
　ご記入後のアンケートは、FAX、又は郵送にてご送付頂ければ幸いに存じます。
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　FAX：022-273-3868　（栄養管理室直通）
　郵送：〒981-8501　仙台市青葉区堤町3-16-1　JCHO仙台病院 栄養管理室 行

災害時の食事管理ガイドブック＜一部抜粋＞

地域医療連携

　患者サポートセンターは地域の医療機関と当院の診療連携の窓口です。
地域の医療機関からご紹介された患者さんの外来予約や入院予約の調整、他医療機関への紹介・予約などを行っております。
　患者さんやご家族等からの直接の予約受付はお受けしておりませんので、まずは「かかりつけ医」や「お近くの医療機関」にご相談ください。

入退院支援

　予約から実際に入院するまでの期間に、看護師による看護面談や入院オリエンテーションを行っております。患者さんが抱えるさまざまな問題や心配事を入院前に把握し、安心して療養できる環境を整えるお手伝いをします。
　また、病棟スタッフと情報を共有し、多職種（認定看護師、理学療法士、社会福祉士、栄養士等）によるサポートにつなげています。

外来予約から入院までの流れ（予定入院）

医療福祉相談

　病気やその治療を行う皆様の、通院中から入院中・退院後の生活をより安心し健やかにお過ごしいただくため、通院中・入院中・退院後の生活など様々な心配事や悩み事について一緒に考え、解決のお手伝いをします。

主な対応内容

• ご病気・治療のこと
• 入院・退院後の生活について
• 医療費や生活費のこと
• 介護保険など各種制度・社会資源の利用について
• 自宅での医療・福祉サービスについて
• その他、どこに相談していいかわからないこと、等々
• 「がん相談支援センター」として、がん患者さん・ご家族の悩み事、困り事にも対応しております。

ご相談受付時間と費用

• ご利用時間は、月曜日～金曜日　8時30分から17時00分（祝日・年末年始を除く）。
• ご相談は無料です。ご相談内容に関する秘密は厳守しております。

お問い合わせ

JCHO仙台病院　患者サポートセンター　Tel：022-378-9117　Fax：022-378-9135

紹介先　※患者様の症状により申込先が異なります

バスキュラーアクセスの狭窄で血管内治療を要する場合（日帰り対応可）

　※用紙をダウンロードのうえ、必要事項を記入してFAXしてください。治療予約をお取りしご返信いたします。
　※当院新患患者様につきましては、ID作成のため保険証情報もあわせてご送付ください。

 感染・シャント瘤・シャント過剰血流・長期留置カテーテルなど手術を要すると思われる場合

バスキュラーアクセスの閉塞・どちらに申込んでよいか不明・全身状態が不良などの場合

　※特に閉塞の場合は、アクセスや患者様の状態によって治療内容を決定しますので治療待機せずお早めにご紹介ください。