２.身体拘束廃止に向けての基本方針
（１）身体拘束の定義
　医療サービス提供にあたって、患者の身体を拘束し、その行動を抑制する行為とする。

（２）緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合
　患者または他の患者の生命または身体を保護するための措置として、以下の３つの要素全てを満たす状態にある場合は、患者・ご家族へ説明同意を得た上で、必要最小限の身体拘束を行うことができる。
　①緊急やむを得ない場合に該当する３要件の確認

②緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景
　３要件について医師と看護師を含む多職種で検討し、医師が指示する。切迫性のある事態とは以下のような状況が考えられるが、他の手段を取れば回避できる可能性（代替性）を検討する。
ⅰ)気管切開・気管挿管チューブ、中心静脈カテーテル（透析用アクセスカテーテル）経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーンなどを抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
ⅱ)精神運動興奮（意識障害、認知機能障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後せん妄など）による多動、不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷、他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
ⅲ)車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
ⅳ)検査・手術・治療で抑制が必要な場合
ⅴ)その他の危険行為（自殺・離院・離棟の危険性など）
以上いずれかの状態であり、かつ３要件をすべて満たすものとする。

（３）身体拘束禁止の対象としない具体的な行為
　当院では肢体不自由や体幹機能障害などがあり、残存機能を活かすことができるよう安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体拘束禁止の行為対象とはしない。
① 整形外科治療で用いるシーネ固定など
② 点滴時のシーネ固定
③ 小児用サークルベッド
④ 身体拘束をせずに患者の転倒や離院等からのリスクから守る事故防止対策
ⅰ）コードレス超音波・赤外線コール
ⅱ）マット式センサー
ⅲ）衝撃吸収マット
ⅳ）３点柵（ベッドを壁付けにして１点柵をした場合は身体拘束としない）

（４）身体拘束最小化に取り組む姿勢
① 患者が問題行動に至った経緯をアセスメントし、問題行動の背景を理解する。
② 身体拘束をすぐに行う必要があるかを複数名で評価し、身体拘束をしなくてもよい対応を検討する。
③ 多職種によるカンファレンスを実施し、身体拘束の必要性や患者に適した用具があるか等を評価する。
④ 身体拘束は一時的に行うものであり、期間を決めアセスメントを行い、身体拘束解除に向けて取り組む。
⑤ 身体拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。
ⅰ）患者主体の行動、尊厳を尊重する。
ⅱ）言葉や応対などで、患者の精神的な自由を妨げない。
ⅲ）患者の思いを汲み取り、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努める。
ⅳ）身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
ⅴ）薬物療法・非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により患者の危険行動を予防する。

⑥ 身体拘束には該当しない、患者の身体または衣服に触れない用具であっても、患者の自由な行動を制限することを意図とした使用は最小限とする。
⑦ 薬剤による行動の制限は身体拘束には該当しないが、患者･家族などに説明を行い、同意を得て使用する。
ⅰ）生命維持装置装着中や検査時など、薬剤による鎮静を行う場合は鎮静剤の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないよう適正量の薬剤使用とする。
ⅱ）不眠時や不穏時の薬剤指示については、医師・看護師、必要時には薬剤師と協議し、対応する。
ⅲ）行動を落ち着かせるために、向精神薬などを使用する場合は、患者に不利益が生じない量を使用する。
⑧ 必ずしも生命の危険が伴わない、または一時的では留まらない問題行動に対し、家族が身体拘束を希望された際には、身体拘束の３要件を満たさない身体拘束が医療機関では許されない旨をご理解いただけるよう十分に説明する。

３.身体拘束最小化のための体制
院内に身体拘束最小化に係る身体拘束最小化チーム（以下「チーム」）を設置する。
（１）チームの構成員
医師、認知症看護認定看護師、病棟看護師長、看護師（認知症ケアリンクナース）、薬剤師、医事課、リハビリテーション科（理学療法士・作業療法士）
① 委員会は上記構成員をもって構成するほか、必要に応じその他の職種職員を参加させることができることとする
② 委員会は、認知症ケア委員会開催日と併せ、１ヶ月ごとに開催する
③ 医療安全管理室長をアドバイザーとする
（２）チームの役割
① 身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知する
② 身体拘束等を最小化するための指針を作成し、職員に周知し活用する
③ 定期的に指針の見直しを実施する
④ 入院患者に関わる職員を対象とし、身体拘束の最小化に関する研修を定期的に行う
（３）身体拘束最小化のための活動
① チームラウンド
チームメンバー、病棟看護師長または病棟看護師が、身体拘束患者のベッドサイドをラウンドしなが
ら、多職種の視点から拘束解除に向けた検討を行う。
ⅰ）患者の状態・背景をアセスメントする
ⅱ）身体拘束の 3 要件に沿っているか評価する
ⅲ）身体拘束が適切に行われているか評価する
ⅳ）身体拘束の解除に向けた検討をする
② 身体拘束最小化のための研修
ⅰ）定期的な教育研修（年１回）の実施
ⅱ）必要な教育・研究の実施
③ 身体拘束の実施状況の報告
月 1 回、看護師長会議と医療安全対策会議において身体拘束状況を報告する。

４.身体拘束を行う場合の対応
　患者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行なわなければならない場合は、以下の手順に従って実施する。
① 緊急やむを得ず身体拘束をせざるを得ない状態であるかを、医師と看護師を含む多職種によるカンファレンスで検討する。必要と認めた場合、医師は身体拘束の指示をする。
② 原則として、身体拘束は患者あるいは家族などに説明し、その承諾を得て実施する。
③ 休日夜間の場合は、看護師は（当直・当番）の医師に報告し、その指示のもとで行う。
④ 原則は、医師より病状説明と合わせて行動制限の説明を行う。予測できない緊急事態発生時には、患者の安全を優先し、家族になるべく早く連絡をとり、看護師が行動制限の説明を代行する。
⑤ 代諾者となるべき家族がいない場合もしくは連絡不能の場合は、医師記録（診療録）にその旨を記して実施する。
⑥ 医師が説明者を行い、同意書の医師の署名は必須とする。
　　説明内容：ⅰ）身体拘束を必要とする理由
　　　　　　　ⅱ）身体拘束の具体的な方法
　　　　　　　ⅲ）身体拘束を行う時間・期間
　　　　　　　ⅳ）身体拘束による合併症
⑦ 医師が身体拘束開始の実施指示を記載する。
⑧ 患者・家族の同意が得られない場合は、身体拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性を説明し、医師記録・看護カルテに記載する。
⑨ 身体拘束は必要最小限にとどめ、開始時刻を記録に記入し、経時的に患者の状態および拘束部位の観察を行う。
⑩ 身体拘束中は身体拘束の早期解除に向けて多職種によるカンファレンスを実施する。
⑪ カンファレンスでは、やむを得ず身体拘束を行う３要件を踏まえ、継続の必要性を評価する。
⑫ 医師はカンファレンス内容を踏まえ、身体拘束の継続または解除の有無を指示する。
⑬ 身体拘束を継続する必要がなくなった場合は、速やかに身体拘束を解除する。

５.身体拘束廃止・最小化のための職員教育・研修
① 年間研修計画に基づく定期的な教育・研修（年1回以上開催）を実施する。
② 新任者に対する研修を実施する。
③ 上記教育・研修の実施内容について記録を残す。

６.本指針の閲覧について
当院での身体拘束最小化のための指針は、当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族及び地域住民が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

制定：2025年5月1日

身体拘束最小化のための指針PDF

（1）入院基本料に関する事項

急性期一般入院料１
　〈４階東病棟・４階西病棟・５階東病棟・５階西病棟・６階東病棟・７階東病棟・７階西病棟〉
地域包括ケア病棟入院料２
　〈６階西病棟〉

　　看護職員配置【PDF】

（2）厚生労働大臣が指定する病院
　当院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
　入院医療費を計算するにあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する【DPC対象病院】となっております。
　　　医療機関別係数　1.491
　　　*医療機関別係数内訳
　　　〈基礎係数〉1.0451 　〈機能評価係数Ⅰ〉0.3632 　〈機能評価係数Ⅱ〉 0.0671 　〈 救急補正係数〉 0.0193　【2025.8.1】

• 急性期一般入院料１

〈４階東病棟・４階西病棟・５階東病棟・５階西病棟・６階東病棟・７階東病棟・７階西病棟〉

• 地域包括ケア病棟入院料２

〈６階西病棟〉

（3）東北厚生局への届出事項
　入院時食事療養費について
　当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）適温で提供しています。
　入院時食事療養費の標準負担額（１食につき）

（注１）非課税世帯に該当する方はでマイナ保険証をお持ちでない方はお住いの市町村にて発行される減額認定証を提出していただく必要がございます。
（注２）過去１年間の入院期間が90日を超える方は、お住いの市町村にて長期認定のお手続きが必要となります。

（4）明細書の発行状況について
　医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。
　また、平成30年4月1日より公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。
　明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき明細書の発行をご希望されない方は、「２ 計算」窓口にてその旨をお申し出ください。

（5）保険外負担について
　　保険外負担料金表【PDF】

（6）歯科自費料金表

選定療養について
　　特別療養環境室（有料個室）について【PDF】

　　180日を超える入院に係る選定療養費について
　健康保険法等の規定により、同じ病気で病院や診療所に通算して１８０日を超えて入院されている患者様（難病や重症等の厚生　労働省より定められた疾患や状態は除く。）については、入院基本料の１５％が健康保険等から病院に支払われなくなるため、入院１日につき2,783円を自己負担していただくことになります。

　　白内障患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を持つ多焦点レンズについて【PDF】

　　長期収載品の処方等又は調剤について【PDF】

施設基準（基本診療料・特掲診療料）

　　基本診療料の施設基準に係る届出【PDF】

　　特掲診療料の施設基準に係る届出【PDF】

　　医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6に掲げる手術【PDF】

基本診療料の施設基準が定める掲示事項

　医療ＤＸ推進体制について

当院は、医療ＤＸ推進体制整備を行っている医療機関です。
電子資格確認、電子処方箋の発行の体制を有しており、マイナ保険証患者さんの診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めております。

※医療ＤＸ推進体制整備加算4として 　
　　　　　・初診時10点（歯科は9点）
※医療情報取得加算として
　　　　　・初診時1点（医科/歯科）　
　　　　　・再診時1点（3月に1回に限り算定）（医科/歯科）
　　　　　<※マイナ保険証の利用の有無に関わらず>

マイナ保険証によるオンライン資格確認の利用にご協力をお願いします。
マイナンバーカードをお持ちの方は、外来診察前に正面カウンターでマイナンバーカードの読み取りをされた後、各科外来へお進みください。

　歯科外来診療医療安全対策加算1
　歯科診療の特性を踏まえ、より安全で安心できる歯科医療環境を整備しています。
　　　自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を保有しています。
　　　酸素、パルスオキシメーター、血圧計、救急用人工蘇生セットなどを備えています。
　　　緊急時には、院内の医科診療科との連携体制が確保されています。
　　　歯科外来診療の医療安全管理に係る研修を受けた常勤医師が配置されています。

　後発医薬品使用体制加算
　現在、一部の医薬品の供給が不安定な状況が続いています。そのため、当院では、ジェネリック医薬品（後発医薬品）の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。医薬品の供給不足などが生じた場合、状況に応じて患者様へお渡しする医薬品が変更となる可能性がございますが、当院では適切に対応ができる体制を整備しております。

特掲診療料の施設基準が定める掲示事項

　院内トリアージ実施料
　当院では救急で受診される患者さんに対し院内トリアージを実施しています。トリアージとは診察前に専門知識を有した看護師が症状をうかがい、患者さんの緊急度・重症度を判断し、より早期にケアを要する患者様から優先して診察する方法です。
　来院順に診療する体制と異なり、場合によっては後から来院した患者さんを先に診療することがあります。ご理解ご協力をお願いいたします。

　コンタクトレンズ検査料について
　コンタクトレンズ検査料を含む診療について下記の点数に基づき料金を計算いたします。
　　〈初診料〉 291点
　　〈再診料〉 76点
　　〈コンタクトレンズ検査料１〉　200点

　　　担当医師名： 桑原　創一郎　［診療経験：３５年］

　処方料の一般名処方加算
　当院はジェネリック医薬品（後発医薬品）、バイオ後続品（バイオシミラー）の使用に積極的に取り組むとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。後発医薬品のある医薬品について、特定の商品名ではなく、医薬品の有効成分をもとにした「一般名処方」を行う場合があります。「一般名処方」により、医薬品の供給不足が生じた場合であっても、必要な医薬品が提供しやすくなります。
※「一般名処方」とは、お薬の有効成分をそのままお薬名として処方することです。

　下肢末梢動脈疾患指導管理加算
　当院では、慢性維持透析を実施している患者さんに対して、下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価及び指導管理を行っています。専門的な治療は、当院の血管外科へ紹介させていただいております。

　外来腫瘍科化学療法診療料
専任の医師、看護師、または薬剤師が院内に常時1人以上配置され、患者から電話等による緊急相談等に、24時間対応できる連絡体制が整備されています。
急変時等の緊急時に、当該患者が入院できる体制の確保を行っています。
実施される化学療法のレジメン（医療内容）の妥当性を評価し、承認する多職種（医師、薬剤師、看護師等）による委員会を開催しています。

　がん性疼痛緩和指導管理料
緩和ケアの経験を有する医師が配置されております。
がん性疼痛の症状緩和を目的として、麻薬を投与している患者さまに対して、副作用対策などを含めた計画的な治療管理をし、十分に説明をいたします。

Ⅰ.基本方針

　人生の最終段階を迎える患者とその家族が、医療・ケアチームとの話し合いのもと、患者の意思と権利が尊重され、心安らかな人生の最終段階の医療・ケアを受けることができるように支援する。

　厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範とし、この指針を策定する。

Ⅱ.人生の最終段階の考え方
１．人生の最終段階と医療
　人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測ができる場合、慢性疾患のように急性憎悪と改善を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけて死を迎える場合がある。いずれの場合でも、最期まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目した医療・ケアを目指す。
２．人生の最終段階の判断の目安
　どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄である。その判断の目安は以下の通りである。
　１）主治医と主治医以外の医師が「その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療がなく、現在の治療を維持しても回復が期待できない」と判断が一致すること。
　２）患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が納得できること。
　３）患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が患者の死を予測して対応を考えること。
　４）不可逆的な全脳機能不全状態。
　５）生命が、新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必要な臓器の機能不全が 不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合。
　６）悪性疾患や回復不能な疾患の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合の終末期の判断は、主治医と主治医以外の複数の医師により客観的に判断すること。

Ⅲ.延命措置への対応
１．人生の最終段階と判断した後の対応
　１）主治医は患者・家族等に対して患者の状態が人生の最終段階であり、病状が予後不良であり治療を受けても救命の見込みがない状態であることを説明し理解を得る。ただし、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことを前提とする。
　２）リビングウィル（生前の意思表明）など有効な事前指示の有無の確認をする。なお、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らその意思をその都度示し伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われるようにする。
　３）患者の意思を代弁または推測しうる者（同意代行者）の有無を確認する。
　４）家族や同意代行者（以下家族等）の意思を確認する。
２．患者または家族等が積極的な対応を希望した場合
　１）本人の意思（リビングウィル）を確認し、それを尊重する。
　２）改めて本人及び家族等に「患者の状態が極めて重篤で、現時点での医療水準にて行いうる最良の治療をもってしても救命が不可能である」旨を正確で平易な言葉で説明し、その後に本人・家族等の意思を再確認する。
　３）引き続き積極的な対応を希望した場合は、その意思に従う。ただし、死期を早めると判断される対応は行うべきでなく、現在の措置を維持する。
３．患者または家族等が、延命措置を希望しない場合
　１）本人の意思（リビングウィル）が存在し、家族等が同意している場合はそれに従う。
　２）本人の意思が不明な場合は、家族等が本人の意思や希望を推し測り、家族等の容認する範囲で延命措置を実施しない。
　３）本人の生命を積極的に短縮させる処置（積極的安楽死）であってはならない。
　４）ＤＮＡＲは心肺停止時に心肺蘇生法を行わないという終末期医療の一つの選択肢であり、患者の尊厳を尊重し、望まない医療処置を避けるため、医療・ケアチームは患者・家族等に適切な情報提供を行うことが求められる。※

Ⅳ.同意代行者の定義・優先順
１．患者が意思決定能力に欠くときに、患者の意思を推測し患者の希望を代弁できる「同意代行者（医療代理人）」は患者に対する医療行為につき同意権を代行することができる。
２．患者の意思決定能力がある場合は、同意代行者を選任することができる。同意代行者の選任、解任及び辞任は、公証人の認証ある書面による。
３．同意代行者は以下の順に従う。
　１）家庭裁判所の審査により医療行為の同意権限を付与された、成年後見人。
　２）配偶者（婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様事情にある者を含む）
　３）成年の子
　４）親
　５）兄弟姉妹
※３）～５）が複数存在する場合は、
　①同順位者間の協議により同意者を１名決める
　②家庭裁判所が①を定める
　③該当者がいない場合は、四親等内の中から１名を定める

Ⅴ．人生の最終段階における医療・ケアの方針決定手続き［別紙］
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合
　①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
　②時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
　③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合は、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
　①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
　③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（３）治療やケアの方針決定が困難な場合
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、
　・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
　・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
　・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、　　妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

Ⅵ．本指針の閲覧
　本指針は医療安全マニュアルに綴り、随時職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族等が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

改定：2025年5月1日

人生の最終段階における医療・ケアの指針PDF

• 令和06年度
• 令和05年度
• 令和04年度
• 令和03年度
• 令和02年度
• 令和元年度
• 平成30年度

略歴

病院指標

1. 年齢階級別退院患者数
2. 診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
3. 初発の５大癌のUICC病期分類別並びに再発患者数
4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
5. 脳梗塞の患者数等
6. 診療科別主要手術別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
7. その他（ＤＩＣ、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率）

医療の質指標

1. リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率
2. 血液培養２セット実施率
3. 広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
4. 転倒・転落発生率
5. 転倒転落によるインシデント影響度分類レベル３ｂ以上の発生率
6. 手術開始前１時間以内の予防的抗菌薬投与薬
7. ｄ２（真皮までの損傷）以上の褥瘡発生率
8. ６５歳以上の患者の入院早期の栄養アセスメント実施割合
9. 身体拘束の実施率

病院情報の公表

1.年齢階級別退院患者数ファイルをダウンロード

2.診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）ファイルをダウンロード

病院指標

1. 年齢階級別退院患者数
2. 診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
3. 初発の５大癌のUICC病期分類別並びに再発患者数
4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
5. 脳梗塞の患者数等
6. 診療科別主要手術別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
7. その他（ＤＩＣ、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率）

医療の質指標

1. リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率
2. 血液培養２セット実施率
3. 広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率

病院情報の公表

1.年齢階級別退院患者数ファイルをダウンロード

2.診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）ファイルをダウンロード

1. 年齢階級別退院患者数
2. 診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
3. 初発の５大癌のUICC病期分類別並びに再発患者数
4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
5. 脳梗塞の患者数等
6. 診療科別主要手術別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）
7. その他（ＤＩＣ、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率）

1.年齢階級別退院患者数ファイルをダウンロード

2.診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）ファイルをダウンロード

　本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び事故発生時の対応方法等についての基本方針を示すものである。本指針に基づき当院は適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

第2　医療安全管理のための基本的考え方

　JCHOの基本理念に基づき、患者の尊厳と安全を確保し、質の高い医療を提供することが求められる。
　安全な医療の提供は、個人レベルのみならず組織レベルでの事故防止対策の実施により達成される。
　病院の理念として「全ての職員はおおらかな気持ちとプロフェショナルとしての自覚を持ち、患者と共に戦い　時には励まし　時には見守る　ここに集う人々全てが満足できる病院に」を掲げている。
　病院は、医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図り、病院の理念に則った医療提供ができるよう、本指針を定める。

第3　用語の定義

　Ⅰ　事象の定義及び概念

１．インシデント（ヒヤリ・ハット）
　インシデントとは、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。
　具体的には、ある医療行為が、(1)患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、(2)患者へは実施されたが、結果として比較的軽微な障害を及ぼした事例を指す。
　なお、患者だけでなく、訪問者や職員に、傷害の発生又はその可能性があったと考えられる事象も含む。
　インシデント・アクシデントの患者影響度分類では、0～3aが対象となる。

２．アクシデント（医療有害事象、医療事故）
　アクシデントとは、防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定程度以上の影響を与えた事象をいう。
　インシデント・アクシデントの患者影響度分類では、3b～5が対象となる。
　※　医療事故調査制度における医療事故の定義は、本定義とは異なることに留意のこと。

参考）
　医療事故調査制度における医療事故の定義（医療法第6条の10）
　当該病院等に勤務する職員が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの。

３．医療過誤
　過失によって発生したインシデント・アクシデントをいう。
　過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務（予見性と回避可能性）を果たさなかったことをいう。
　※　別紙）インシデント・アクシデントの患者影響度分類　

第4　医療安全管理体制の整備

　医療安全管理部は，病院内の医療の質向上，安全性の確保のため必要な決定を行い、これを確実に実行し，現場各部門においても積極的な取組みが行われるよう組織横断的に活動する。
　病院における医療に係る安全管理のための組織体制及び委員会は以下のとおりとする。

（１）　医療安全管理部に医療安全管理室長・感染管理室長・褥瘡管理室長又は係長を設置する。
（２）　医療に係る安全管理のための委員会を設置する。
１）医療安全対策委員会
２）医療事故紛争処理委員会
３）ＴＱＭ推進員委員会
４）医療機器安全管理委員会
５）感染対策委員会
６）褥瘡対策委員会
７）患者サポート体制委員会
８）その他

Ⅰ　医療安全管理責任者、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者、医療安全推進担当者の配置

　院長は医療安全管理対策のため、医療安全管理責任者を副院長の中から任命すると共に、医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を置き、さらに部門においては、医療安全推進担当者を配置する。

１．医療安全管理責任者の配置

　医療安全管理責任者は、病院における医療安全の総括的な責任を担う者とし、病院長が副院長の中から任命する。

２．医療安全管理者の配置

　医療安全管理者は、病院における医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する者とする。
（１）医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
（２）医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、医薬品安全管理者や医療機器安全管理者、各部門の医療安全推進担当者と連携、協同し、医療安全管理室の業務を行う。
（３）医療安全管理者は医療安全管理室の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
１）医療安全管理部門の業務に関する企画、立案及び評価
２）定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況の把握と分析、及び医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進
３）各部門における医療安全推進担当者への支援
４）医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
５）医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の年２回以上の実施
６）相談窓口等の担当者と密接に連携し、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制整備と支援

３．医薬品安全管理責任者の配置

　医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。
（１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
（２）職員に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
（３）医薬品の業務手順に基づく業務の実施の管理
（４）医薬品の安全使用のために必要となる情報を収集及びその他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

４．医療機器安全管理責任者の配置

　医療機器安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。
（１）医療機器の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
（２）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
（３）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
（４）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
（５）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

５．医療放射線安全管理責任者の配置

　医療放射線安全管理責任者は次に掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。
（１）診療用放射線の安全利用のための指針の策定
（２）放射線診療に従事する職員に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
（３）放射線診療に用いる医療機器、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素、診療用放射性同位元素を用いた放射線診療を受ける者の放射線による被ばく線量の管理及び記録、診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施

６．医療安全推進担当者の配置

　各部門の医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を置く。
（１）医療安全推進担当者は、各部門、各看護単位にそれぞれ１名置く。担当者は所属長が指名する。
（２）医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
１）各部門におけるインシデント・アクシデントの原因及び防止対策並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
２）各部門における医療安全管理に関する意識の向上
３）インシデント・アクシデント報告の内容分析及び報告書の作成
４）医療安全対策委員会において決定した再発防止策及び安全対策に関する事項の各部門への周知徹底、その他医療安全対策委員会及び医療安全管理室との連絡、調整
５）職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行
６）その他、医療安全管理に関する事項の実施

Ⅱ　医療安全管理室の設置

１．医療安全対策委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に当該病院内の安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。

２．医療安全管理室は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成される。

３．医療安全管理室の所掌業務は以下のとおりとする。
（１）各部門における医療安全対策に関すること
１）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく医療安全確保のための業務改善計画書の作成
２）１）に基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録
（２）医療安全に係る以下の活動の記録に関すること
１）医療安全対策委員会との連携状況
２）院内研修の実績
３）患者等の相談件数及び相談内容
４）相談後の取扱い
５）その他の医療安全管理者の活動実績
（３）医療安全対策に係る取組の評価等に関すること
　医療安全対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全推進担当者が参加する医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの週１回程度の開催
（４）医療安全に関する日常活動に関すること
１）医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検）
２）マニュアルの作成、点検及び見直しの提言等
３）インシデント・アクシデント報告書の収集、保管、分析結果等の現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその評価
４）医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他病院における警鐘事例の把握等）
５）医療安全に関する職員への啓発、広報
６）医療安全に関する教育研修の企画、運営
７）地区事務所及び本部への報告、連携
８）医療安全管理に係る連絡調整
（５）アクシデント発生時の支援等に関すること
１）診療録や看護記録等の記載、インシデント・アクシデント報告書の作成について、職場責任者に対する必要な支援
２）患者や家族への説明など、重大なアクシデント等発生時の対応状況についての確認と必要な支援（患者及びその家族、弁護士、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、院長、副院長、事務部長のほかそれぞれ部門の管理責任者が主として行う）
３）医療安全対策委員長の招集指示を受け、事案の原因分析等のための臨時医療安全対策委員会の開催
４）原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
５）インシデント・アクシデント報告書の保管
６）秘匿性に関する指導と支援
（６）医療安全対策委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、並びにその他委員会の庶務に関すること。
（７）その他、医療安全の推進に関すること

４．医療安全管理室は、その下に作業部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことができる。

Ⅲ　医療安全対策委員会

１．病院は、医療安全対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２．委員会は、院長、副院長、診療部長又は医長、薬剤部長、看護部長、医療安全管理者及び各部門安全管理のための責任者等で構成する。
３．委員会の委員長は、原則として医療安全管理責任者を担う副院長とする。
４．委員会の副委員長は、診療部長又は医長とする。
５．委員長がその任務を遂行できない場合は、他の副院長又は副委員長がその職務を代行する。
６．委員会は、以下の業務を行うものとする。
（１）病院医療安全管理指針の策定及び改定
　病院医療安全管理指針には、以下の基本的考え方や方針を含む。
１）医療機関における医療安全管理
２）委員会その他の当該病院等の組織
３）職員に対する医療に係る安全管理のための研修
４）当該病院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
５）重大なアクシデント等発生時の対応
６）職員と患者間の情報共有（患者等に対する当該指針の閲覧を含む）
７）患者からの相談への対応
８）その他医療安全推進のために必要な事項
（２）院内等において重大な問題その他委員会において取り扱うことが適当な問題 が発生した場合における当該事例の発生原因の分析、再発防止策の検討、立案、実施及び職員への周知
（３）（２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた当該再発防止策の見直し
（４）院内のインシデント・アクシデント防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画、運営
（５）その他、医療安全の確保に関する事項　

７．委員会の開催及び活動の記録
（１） 委員会の開催は、概ね月１回とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
（２） 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。

８．委員会の議事は、記録し医療安全管理室が管理する。

Ⅳ　報告体制の整備

１．報告に係る基本的な考え方

　医療安全に係る報告体制は、ＷＨＯのドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及をするのではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への懲罰等は伴わないものとする。

２．病院における報告の手順と対応

インシデント・アクシデントが発生した場合、当事者又は関係者は可及的速やかに上司に報告することとする。報告を受けた上司は、医療安全管理責任者又は医療安全管理者へ報告し、事態の重大性を勘案して、速やかに院長に報告する必要があると認めた事案は直ちに報告し、それ以外の事案については定期的に報告する。（報告体制については別紙参照。）

３．病院における報告の方法

　報告は、「医療の質・安全管理システム」から入力を行う。
　ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後、速やかに入力による報告を行う。尚、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、関係者が代わって報告を行うことも差し支えない。
　さらに、院長は、当該病院における死亡及び死産の確実な把握のための体制を確保する。
　報告書は再発防止に役立てるものであり、これをもって懲罰の対象や理由となるものではない。

４．地区事務所・本部への報告

　地区事務所・本部への報告は、原則として医療安全管理者又は代行者が行う。

５．インシデント・アクシデント報告書の保管

　インシデント報告書については、原則として報告日の翌年４月１日を起点に１年以上、アクシデント報告書については５年以上保存するものとする。

第５　医療安全管理のための職員研修

　医療機関全体に共通する医療安全管理の推進のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に対し周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を定期的に年２回以上開催する。加えて、必要に応じて臨時に開催されることが望まれる。研修の企画、立案、実施は委員会及び医療安全管理室が行う。

第６　重大なアクシデント等発生時の具体的対応

　重大なアクシデント等とは、別紙の患者影響度分類におけるレベル４、５及びそれに準ずる重篤度・危険度が高いと判断された事例をいい、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。

Ⅰ　初動体制

１．救命を第一とし、傷害の進行防止に最大限の努力を払う。
２．夜間・休日を問わず、速やかに関係各所へ連絡、報告する。

Ⅱ　患者及び家族への対応

　患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、その経緯について、明らかになっている事実を丁寧に逐次説明する。

Ⅲ　事実経過の記録

　医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。

Ⅳ　医療安全対策管理委員会の招集

　重大なアクシデント等が発生した場合には、直ちに臨時に委員会を招集し内容を審議する。

Ⅴ　当事者及び関係者（職員）への対応

１．個人の責任を追及することなく組織としての問題点を検討する。
２．当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。

Ⅵ　関係機関への報告

　重大なアクシデント等が発生した場合には、可及的速やかに関係機関へ報告する。
１．本部及び地区事務所への報告
　本部及び管轄の地区事務所へ電話又はメールで報告、連絡、相談する。
２．医療事故調査・支援センターへの報告
　医療事故調査制度の対象事案と判断した場合、遺族へ説明した上で、医療事故調査・支援センターへ報告する。
３．管轄保健所への報告
　重大アクシデント等が発生し、情報の公表を行う場合、管轄保健所へ報告する。

第７　公表

　医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族等の同意を得て社会に公表する。

第８　患者相談窓口の設置

　院内に、患者及び家族並びに利用者からの疾病に関する医学的な質問や、生活上及び入院上の不安等の様々な相談に対する窓口を設置する。
　相談窓口対応者は、医療安全管理者と密な連携を図り、医療安全に係る患者及びその家族等の相談に適切に応じる体制を整備する。

第９　病院医療安全管理指針の閲覧

　病院医療安全管理指針については、各病院のホームページへ掲載し、その他に患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

　附　則
　　１　　この指針は、平成２６年 ４月 １日から施行する。
　附　則
　　１　　この指針は、平成２７年１０月３０日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、平成２８年 ８月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、平成２９年 ９月３０日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和２年 ４月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和４年 ４ 月 １日から施行する。
　附　則
　　１ 　 この指針は、令和６年 ７ 月 １日から施行する。