２.身体拘束廃止に向けての基本方針
（１）身体拘束の定義
　医療サービス提供にあたって、患者の身体を拘束し、その行動を抑制する行為とする。

（２）緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合
　患者または他の患者の生命または身体を保護するための措置として、以下の３つの要素全てを満たす状態にある場合は、患者・ご家族へ説明同意を得た上で、必要最小限の身体拘束を行うことができる。
　①緊急やむを得ない場合に該当する３要件の確認

②緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景
　３要件について医師と看護師を含む多職種で検討し、医師が指示する。切迫性のある事態とは以下のような状況が考えられるが、他の手段を取れば回避できる可能性（代替性）を検討する。
ⅰ)気管切開・気管挿管チューブ、中心静脈カテーテル（透析用アクセスカテーテル）経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーンなどを抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
ⅱ)精神運動興奮（意識障害、認知機能障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後せん妄など）による多動、不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷、他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
ⅲ)車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
ⅳ)検査・手術・治療で抑制が必要な場合
ⅴ)その他の危険行為（自殺・離院・離棟の危険性など）
以上いずれかの状態であり、かつ３要件をすべて満たすものとする。

（３）身体拘束禁止の対象としない具体的な行為
　当院では肢体不自由や体幹機能障害などがあり、残存機能を活かすことができるよう安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体拘束禁止の行為対象とはしない。
① 整形外科治療で用いるシーネ固定など
② 点滴時のシーネ固定
③ 小児用サークルベッド
④ 身体拘束をせずに患者の転倒や離院等からのリスクから守る事故防止対策
ⅰ）コードレス超音波・赤外線コール
ⅱ）マット式センサー
ⅲ）衝撃吸収マット
ⅳ）３点柵（ベッドを壁付けにして１点柵をした場合は身体拘束としない）

（４）身体拘束最小化に取り組む姿勢
① 患者が問題行動に至った経緯をアセスメントし、問題行動の背景を理解する。
② 身体拘束をすぐに行う必要があるかを複数名で評価し、身体拘束をしなくてもよい対応を検討する。
③ 多職種によるカンファレンスを実施し、身体拘束の必要性や患者に適した用具があるか等を評価する。
④ 身体拘束は一時的に行うものであり、期間を決めアセスメントを行い、身体拘束解除に向けて取り組む。
⑤ 身体拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。
ⅰ）患者主体の行動、尊厳を尊重する。
ⅱ）言葉や応対などで、患者の精神的な自由を妨げない。
ⅲ）患者の思いを汲み取り、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努める。
ⅳ）身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
ⅴ）薬物療法・非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により患者の危険行動を予防する。

⑥ 身体拘束には該当しない、患者の身体または衣服に触れない用具であっても、患者の自由な行動を制限することを意図とした使用は最小限とする。
⑦ 薬剤による行動の制限は身体拘束には該当しないが、患者･家族などに説明を行い、同意を得て使用する。
ⅰ）生命維持装置装着中や検査時など、薬剤による鎮静を行う場合は鎮静剤の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないよう適正量の薬剤使用とする。
ⅱ）不眠時や不穏時の薬剤指示については、医師・看護師、必要時には薬剤師と協議し、対応する。
ⅲ）行動を落ち着かせるために、向精神薬などを使用する場合は、患者に不利益が生じない量を使用する。
⑧ 必ずしも生命の危険が伴わない、または一時的では留まらない問題行動に対し、家族が身体拘束を希望された際には、身体拘束の３要件を満たさない身体拘束が医療機関では許されない旨をご理解いただけるよう十分に説明する。

３.身体拘束最小化のための体制
院内に身体拘束最小化に係る身体拘束最小化チーム（以下「チーム」）を設置する。
（１）チームの構成員
医師、認知症看護認定看護師、病棟看護師長、看護師（認知症ケアリンクナース）、薬剤師、医事課、リハビリテーション科（理学療法士・作業療法士）
① 委員会は上記構成員をもって構成するほか、必要に応じその他の職種職員を参加させることができることとする
② 委員会は、認知症ケア委員会開催日と併せ、１ヶ月ごとに開催する
③ 医療安全管理室長をアドバイザーとする
（２）チームの役割
① 身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知する
② 身体拘束等を最小化するための指針を作成し、職員に周知し活用する
③ 定期的に指針の見直しを実施する
④ 入院患者に関わる職員を対象とし、身体拘束の最小化に関する研修を定期的に行う
（３）身体拘束最小化のための活動
① チームラウンド
チームメンバー、病棟看護師長または病棟看護師が、身体拘束患者のベッドサイドをラウンドしなが
ら、多職種の視点から拘束解除に向けた検討を行う。
ⅰ）患者の状態・背景をアセスメントする
ⅱ）身体拘束の 3 要件に沿っているか評価する
ⅲ）身体拘束が適切に行われているか評価する
ⅳ）身体拘束の解除に向けた検討をする
② 身体拘束最小化のための研修
ⅰ）定期的な教育研修（年１回）の実施
ⅱ）必要な教育・研究の実施
③ 身体拘束の実施状況の報告
月 1 回、看護師長会議と医療安全対策会議において身体拘束状況を報告する。

４.身体拘束を行う場合の対応
　患者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行なわなければならない場合は、以下の手順に従って実施する。
① 緊急やむを得ず身体拘束をせざるを得ない状態であるかを、医師と看護師を含む多職種によるカンファレンスで検討する。必要と認めた場合、医師は身体拘束の指示をする。
② 原則として、身体拘束は患者あるいは家族などに説明し、その承諾を得て実施する。
③ 休日夜間の場合は、看護師は（当直・当番）の医師に報告し、その指示のもとで行う。
④ 原則は、医師より病状説明と合わせて行動制限の説明を行う。予測できない緊急事態発生時には、患者の安全を優先し、家族になるべく早く連絡をとり、看護師が行動制限の説明を代行する。
⑤ 代諾者となるべき家族がいない場合もしくは連絡不能の場合は、医師記録（診療録）にその旨を記して実施する。
⑥ 医師が説明者を行い、同意書の医師の署名は必須とする。
　　説明内容：ⅰ）身体拘束を必要とする理由
　　　　　　　ⅱ）身体拘束の具体的な方法
　　　　　　　ⅲ）身体拘束を行う時間・期間
　　　　　　　ⅳ）身体拘束による合併症
⑦ 医師が身体拘束開始の実施指示を記載する。
⑧ 患者・家族の同意が得られない場合は、身体拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性を説明し、医師記録・看護カルテに記載する。
⑨ 身体拘束は必要最小限にとどめ、開始時刻を記録に記入し、経時的に患者の状態および拘束部位の観察を行う。
⑩ 身体拘束中は身体拘束の早期解除に向けて多職種によるカンファレンスを実施する。
⑪ カンファレンスでは、やむを得ず身体拘束を行う３要件を踏まえ、継続の必要性を評価する。
⑫ 医師はカンファレンス内容を踏まえ、身体拘束の継続または解除の有無を指示する。
⑬ 身体拘束を継続する必要がなくなった場合は、速やかに身体拘束を解除する。

５.身体拘束廃止・最小化のための職員教育・研修
① 年間研修計画に基づく定期的な教育・研修（年1回以上開催）を実施する。
② 新任者に対する研修を実施する。
③ 上記教育・研修の実施内容について記録を残す。

６.本指針の閲覧について
当院での身体拘束最小化のための指針は、当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族及び地域住民が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

制定：2025年5月1日

身体拘束最小化のための指針PDF

Ⅰ.基本方針

　人生の最終段階を迎える患者とその家族が、医療・ケアチームとの話し合いのもと、患者の意思と権利が尊重され、心安らかな人生の最終段階の医療・ケアを受けることができるように支援する。

　厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範とし、この指針を策定する。

Ⅱ.人生の最終段階の考え方
１．人生の最終段階と医療
　人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測ができる場合、慢性疾患のように急性憎悪と改善を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけて死を迎える場合がある。いずれの場合でも、最期まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目した医療・ケアを目指す。
２．人生の最終段階の判断の目安
　どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄である。その判断の目安は以下の通りである。
　１）主治医と主治医以外の医師が「その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療がなく、現在の治療を維持しても回復が期待できない」と判断が一致すること。
　２）患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が納得できること。
　３）患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が患者の死を予測して対応を考えること。
　４）不可逆的な全脳機能不全状態。
　５）生命が、新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必要な臓器の機能不全が 不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合。
　６）悪性疾患や回復不能な疾患の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合の終末期の判断は、主治医と主治医以外の複数の医師により客観的に判断すること。

Ⅲ.延命措置への対応
１．人生の最終段階と判断した後の対応
　１）主治医は患者・家族等に対して患者の状態が人生の最終段階であり、病状が予後不良であり治療を受けても救命の見込みがない状態であることを説明し理解を得る。ただし、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことを前提とする。
　２）リビングウィル（生前の意思表明）など有効な事前指示の有無の確認をする。なお、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らその意思をその都度示し伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われるようにする。
　３）患者の意思を代弁または推測しうる者（同意代行者）の有無を確認する。
　４）家族や同意代行者（以下家族等）の意思を確認する。
２．患者または家族等が積極的な対応を希望した場合
　１）本人の意思（リビングウィル）を確認し、それを尊重する。
　２）改めて本人及び家族等に「患者の状態が極めて重篤で、現時点での医療水準にて行いうる最良の治療をもってしても救命が不可能である」旨を正確で平易な言葉で説明し、その後に本人・家族等の意思を再確認する。
　３）引き続き積極的な対応を希望した場合は、その意思に従う。ただし、死期を早めると判断される対応は行うべきでなく、現在の措置を維持する。
３．患者または家族等が、延命措置を希望しない場合
　１）本人の意思（リビングウィル）が存在し、家族等が同意している場合はそれに従う。
　２）本人の意思が不明な場合は、家族等が本人の意思や希望を推し測り、家族等の容認する範囲で延命措置を実施しない。
　３）本人の生命を積極的に短縮させる処置（積極的安楽死）であってはならない。
　４）ＤＮＡＲは心肺停止時に心肺蘇生法を行わないという終末期医療の一つの選択肢であり、患者の尊厳を尊重し、望まない医療処置を避けるため、医療・ケアチームは患者・家族等に適切な情報提供を行うことが求められる。※

Ⅳ.同意代行者の定義・優先順
１．患者が意思決定能力に欠くときに、患者の意思を推測し患者の希望を代弁できる「同意代行者（医療代理人）」は患者に対する医療行為につき同意権を代行することができる。
２．患者の意思決定能力がある場合は、同意代行者を選任することができる。同意代行者の選任、解任及び辞任は、公証人の認証ある書面による。
３．同意代行者は以下の順に従う。
　１）家庭裁判所の審査により医療行為の同意権限を付与された、成年後見人。
　２）配偶者（婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様事情にある者を含む）
　３）成年の子
　４）親
　５）兄弟姉妹
※３）～５）が複数存在する場合は、
　①同順位者間の協議により同意者を１名決める
　②家庭裁判所が①を定める
　③該当者がいない場合は、四親等内の中から１名を定める

Ⅴ．人生の最終段階における医療・ケアの方針決定手続き［別紙］
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合
　①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
　②時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
　③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合は、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
　①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
　③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
　④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ診療録に保存しておくものとする。

（３）治療やケアの方針決定が困難な場合
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、
　・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
　・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
　・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、　　妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

Ⅵ．本指針の閲覧
　本指針は医療安全マニュアルに綴り、随時職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族等が閲覧できるようにする。

附則
この指針は2025年5月1日より施行する。

改定：2025年5月1日

人生の最終段階における医療・ケアの指針PDF

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